Hace unas semanas llegó al consultorio Samantha*, una chica de 21 años que me consultó por problemas del ritmo menstrual. Al hacerle algunas preguntas y entender su historia, me cuenta que lleva 5 años cambiando de médico sin que logren diagnosticarla ni tratarla adecuadamente. Al mismo tiempo me entrega una carpeta con un kilo de papeles con todos los estudios que le han realizado en este tiempo -incluyendo una biopsia de glándula mamaria- y que me tomó varias horas revisar con cuidado.
Para abreviar el relato sólo explico que:
1. Ella presenta Sindrome de Ovarios Poliquísticos y ha tenido muchos molestos síntomas asociados.
2. De haberla identificado antes, le habrían ahorrado muchos estudios y años de peregrinaje entre médicos.
3. Este trastorno es muy frecuente pero poco conocido.
¿De qué se trata esto?
No son sólo quistes en el ovario, es la causa más frecuente de anovulación (presencia de ciclos menstruales sin liberación de un óvulo) en mujeres jóvenes y es una enfermedad compleja que se puede manifestar de formas muy diversas.
En esta alteración se pueden encontrar dos o mas de las siguientes condiciones:
- Alteraciones del ritmo menstrual, es decir, periodos irregulares en cuanto a frecuencia y a duración del sangrado.
- Exceso de andrógenos (hormonas masculinas) que causan acné, aparición de vello facial –hirsutismo– y/o caída de pelo –alopecia– principalmente, pero puede ser tan severo como para causar engrosamiento de la voz.
- Infertilidad por ausencia de ovulación.
- Se relaciona muy frecuentemente con sobrepeso/obesidad y la aparición de una coloración oscura en cuello y axilas llamada acantosis nigricans que indica exceso de insulina en la sangre.
- Alrededor de la mitad de las portadoras presentan trastornos del sueño como ronquido o un franco sindrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
- Un porcentaje variable de ellas presentará en algún punto mastopatía fibroquística, es decir, quistes dolorosos en las glándulas mamarias.
¿De qué manera se relacionan estos datos que aparentemente no tienen mucho en común? Todo está en el ciclo femenino.
El ciclo femenino o menstrual preparara al útero para recibir un óvulo fecundado y tener un medio favorable para su implantación. Cuando este no llega, el endometrio se desprende y se inicia un nuevo ciclo que convencionalmente llamamos el día 1 al primero de sangrado. Este proceso aparentemente sencillo requiere de un concierto de eventos que deben suceder con mucha precisión para que funcione bien y tenga lugar cíclicamente.
El primero de los elementos en juego es la hipófisis, la glándula maestra del cuerpo. Esta produce hormona estimulante del folículo (FSH por su nombre en inglés) y hormona luteinizante (LH), ambas dirigidas al ovario y por eso llamadas gonadotropinas. Cada ovario contiene cientos de folículos inmaduros. Un folículo contiene un óvulo y cuando la FSH lo estimula, madura junto con él para que se prepare y sea fecundado.
Cada ciclo se reclutan varios folículos hasta que uno se vuelve dominante y los demás se hacen pequeños. Durante este periodo las células que forman el folículo -llamadas células de la teca- producen estrógenos, las hormonas femeninas. Alrededor del día 10 la hipófisis inicia la producción de LH cuya función es promover la maduración y ruptura del folículo para que el óvulo se libere -la ovulación-. Después la cicatriz del folículo se convierte en el llamado cuerpo amarillo o cuerpo lúteo, cuya función principal es producir progesterona. Esta hormona mantiene en su sitio al endometrio y promueve en él crecimiento de glándulas que lo vuelven más favorable para la implantación en caso de que llegue un óvulo fecundado. El cuerpo lúteo desaparece dos semanas después y ante la falta de progesterona, el endometrio se degenera y se desprende, dando lugar al sangrado menstrual.
El punto más importante del síndrome de ovarios poliquísticos es la falta de ovulación. Sin ella, los folículos se acumulan y crecen hasta volverse quistes que producen cantidades excesivas de estrógenos. Y sin la presencia de progesterona (al no haber cuerpo lúteo) que funciona como su contrapeso natural, todo ello da como resultado alteraciones del ciclo menstrual.
Pero todavía más importante es uno de los datos clave de este trastorno: el exceso de testosterona y otras hormonas masculinas. Por alguna razón que aún no es del todo clara, los folículos y hasta cierto punto el tejido adiposo (la grasa corporal) empiezan a realizar una transformación química llamada aromatización. Estructuralmente la testosterona y los estrógenos son primos hermanos y sólo hace falta un pequeño cambio para que uno se transforme en otro.
Entonces la secuencia es la siguiente: Falta de ovulación –> Exceso de estrógenos –> Aromatización –> Exceso de testosterona
Así se explican muchas de las alteraciones asociadas al síndrome: Acné, hirsutismo, alopecia. Todo lo que caracteriza a la virilización cuando está presente en la mujer causa trastornos notables. A este estado de hiperandrogenismo se le atribuye (aunque aún no es del todo claro) el exceso de insulina resultado de una resistencia a su acción en los tejidos y la acantosis nígricans como dato indirecto.
¿Y qué se puede hacer para manejarlo?
Como se manifiesta de diferentes formas, el tratamiento debe ser individualizado, pero se basa en varias herramientas terapéuticas comunes. La primera es restablecer el equilibrio entre estrógenos y progesterona, lo que puede necesitar administrar alguna de ellas o ambas, generalmente en forma de anticonceptivos orales o inyectables. Es necesario administrar medicamentos que neutralicen o disminuyan el efecto de los andrógenos. Y cuando está relacionada a sobrepeso/obesidad, es necesario establecer un régimen de control de peso porque en si mismo puede disminuir muchos de los síntomas.
A veces incluso el manejo inicial personalizado requiere ajustes posteriores para encontrar el esquema que mejor funciona para controlar los síntomas. El aspecto que en ocasiones es más difícil de lograr no es controlar los síntomas sino restablecer la ovulación cuando se planea un embarazo. En ese caso, si el tratamiento inicial controla lo demás pero no restablece la fertilidad, se puede hacer uso de medicamentos particulares para inducir la ovulación.
Dr. Miguel Ángel Guagnelli
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*Este no es su nombre real, lo omito por motivos de privacidad, pero ella eligió ese pseudónimo.
Dr. Miguel Ángel Guagnelli Mtz. 